肺癌我国目前发病率较高的恶性肿瘤之一，其中，小细胞肺癌占20%，非小细胞肺癌占80%。易瑞沙是由阿斯利康公司研制的治疗晚期非小细胞肺癌的靶向治疗药物。总部位于英国的阿斯利康公司是国际知名的制药公司，世界500强企业，中国总部设在上海。易瑞沙从2002年开始上市销售，2005年3月在我国大陆地区上市，临床疗效显著。

为了救助贫困患者，阿斯利康公司向中华慈善总会无偿捐赠易瑞沙药品，由中华慈善总会设立易瑞沙慈善赠药项目，对符合易瑞沙适应症的低保患者直接给予赠药；为了使更多的患者得到帮助，本项目还对那些已经使用易瑞沙进行治疗并获得显著疗效，但因经济原因无法继续接受治疗的晚期非小细胞肺癌患者给予救助。中华慈善总会负责易瑞沙赠药的患者申请审查，组织项目注册医师对患者的医学检查评估，组织参与地区慈善机构进行赠药发放，全程监督项目实施。

中华慈善总会易瑞沙慈善赠药项目办公室具体负责项目实施的各项工作。联系方式如下：

电话：010-67080796

通讯地址：北京市100062信箱121分箱，邮编：100062

一、填表说明

1. 本表可由患者本人或者直系亲属填写，其中患者签字部分务必由患者本人填写，如患者无法写字，需要家属代签字后，由患者本人在自己签名处加盖手印。

2. 本表需要患者用钢笔或者圆珠笔逐栏正楷填写，不得涂改，不得空缺，没有填“无”。

3. 请患者认真阅读本表格每页下方的填表说明，按照要求准备相关材料，填写相关信息。

二、需邮寄材料（所有材料请勿粘贴,并全部使用A4纸张打印或者复印）

1. 身份证明：

 患者本人身份证及户口本复印件各1份。

 患者直系亲属（包括患者的父母、丈夫或妻子、全部子女）的户口本复印件各1份。

 患者1寸免冠彩照3张（不含已经粘贴在表格上的）。

 患者直系亲属亡故的，且户口本上无注销记录的，需要提供派出所开具的死亡证明。

 患者仅有一个子女的，需要提供《独生子女证》复印件，也可由所在辖区的派出所或者计划生育办公室开具独生子女证明。患者无子女的需要提供派出所开具的无子女证明。

2. 经济证明：

 本表1份。

 《患者基本信息登记表》中所需加盖公章的，请到当地民政局或者所在辖区乡镇人民政府、街道办事处盖章（社区居民委员会、村民委员会公章无效）。

 《患者配偶（妻子/丈夫）经济情况登记表》以及《患者父母及成年子女经济情况登记表》需要由工作单位加盖公章；无业、务农的需到当地民政局或者所在辖区乡镇人民政府、街道办事处盖章（社区居民委员会、村民委员会公章无效）；在校学生需要到学校加盖公章；出国学习工作或者定居的需要提供经济状况公证书，公证内容包括《直系亲属经济情况登记表》所涉及全部内容。

3. 医学证明：

 经项目注册医生签字确认的《中华慈善总会易瑞沙慈善赠药项目患者医学条件确认表》1份。

 门诊病历原件或住院病历复印件加盖医院公章，具体内容务必包括：

a) 病理报告.

b) 易瑞沙服用记录。

c) 服易瑞沙期间复查的影像学检查报告。

4. 自费服用易瑞沙证明：

 购买易瑞沙的发票原件，具体要求如下：

a) 必须在项目认可的医院购买易瑞沙，提供正规发票。

b) 必须提供连续6个月的易瑞沙发票（180粒）。

c) 发票日期应为患者的实际购药日期，后补开的发票无效。

d) 原始发票中相关信息未显示的（如无药品名称、购买数量、单价），需要提供相应的购药明细清单原件。

e) 以下类型的发票不符合项目要求（单位名称发票；无患者本人姓名发票；非患者本人姓名发票；无购药日期；无药品名称、购买数量、单价等信息且不能提供购药明细清单原件的）。

患者医学条件确认表