肺癌我国目前发病率较高的恶性肿瘤之一，其中，小细胞肺癌占20%，非小细胞肺癌占80%。易瑞沙是由阿斯利康公司研制的治疗晚期非小细胞肺癌的靶向治疗药物。总部位于英国的阿斯利康公司是国际知名的制药公司，世界500强企业，中国总部设在上海。易瑞沙从2002年开始上市销售，2005年3月在我国大陆地区上市，临床疗效显著。

为了救助贫困患者，阿斯利康公司向中华慈善总会无偿捐赠易瑞沙药品，由中华慈善总会设立易瑞沙慈善赠药项目，对符合易瑞沙适应症的低保患者直接给予赠药；为了使更多的患者得到帮助，本项目还对那些已经使用易瑞沙进行治疗并获得显著疗效，但因经济原因无法继续接受治疗的晚期非小细胞肺癌患者给予救助。中华慈善总会负责易瑞沙赠药的患者申请审查，组织项目注册医师对患者的医学检查评估，组织参与地区慈善机构进行赠药发放，全程监督项目实施。

中华慈善总会易瑞沙慈善赠药项目办公室具体负责项目实施的各项工作。联系方式如下：

电话：4006650809

通讯地址：北京市100062信箱121分箱，邮编：100062

中华慈善总会易瑞沙慈善赠药项目

1.项目注册流程

2.申请患者告知书

3.患者申请流程

4.填表说明

5.领药流程

6.转发药点流程

7.常见问题

8.下载注册表与告知申明

填表说明

特别提示：建议低保患者直接致电项目办公室患者援助热线，在工作人员协助下填写表格。以下内容请非低保患者参考。

一、《中华慈善总会易瑞沙慈善赠药项目患者注册表》的填写

1、请仔细阅读本表背面的“中华慈善总会易瑞沙慈善赠药项目患者注册告知书”。如果同意请在下方的“患者注册申明”上签字后在填写本表。“患者注册申明”上没签字者注册表无效。

2、本表所有内容必须填写，凡有空格未填者该表无效。

3、关于病情和治疗方面的内容，请在项目注册医生指导下填写或请该医生填写。

二、易瑞沙慈善赠药项目申请表格包括：

1、《中华慈善总会易瑞沙慈善赠药项目患者申请表（二）》

2、《中华慈善总会易瑞沙慈善赠药项目申请人医学条件确认表》

上述所有表格均从本项目注册医师处领取。在注册医生处领取申请材料时请核对是否有遗漏。

3、上述表格中，《中华慈善总会易瑞沙慈善赠药项目申请人医学条件确认表》由项目注册医师填写，其余表格均需申请人填写。如果申请人由于年龄、文化等情况本人无法填写时，可由其配偶或子女代为填写，但必须由患者本人在所有需要本人签名处按手印。

4、在填写表格之前，请认真阅读并理解《中华慈善总会易瑞沙慈善赠药项目患者申请表(二)》中的“中华慈善总会易瑞沙慈善赠药项目患者告知书”(倒数第二张)以及“填表说明” （封面背面）。在填表过程中有任何本文没有涉及到的问题，请致电项目办公室热线：400-810-6969。

三、《中华慈善总会易瑞沙慈善赠药项目患者申请表（二）》的填写

请在申请表封面清晰填写患者姓名和填表日期。

1、申请申明

患者本人必须在申请申明上签名，否则申请无效。

2、患者申请理由个人陈述

请患者简单叙述病情和治疗过程，以及经济状况等。患者必须亲自签名。“证明人签字”为证明单位有关人员签名。“证明单位公章”指患者单位公章，退休、单位倒闭、无业或务农请盖居委会或村委会公章。“患者签字”、“证明人签字”和“证明单位公章”有任何空缺均申请无效。

3、中华慈善总会易瑞沙慈善赠药项目患者经济收入状况调查表

（1）本人照片的压缝章请申请人所在地街道民政科、乡镇民政办公室或县区市民政局盖公章均可。

（2）为了便于申请，项目办公室与患者和其主要亲属保持通讯联系非常重要，因此，申请者本人电话，包括座机和手机都必须填写（除非确实没有），同时，请务必填写联系人姓名和电话（最好为手机）。

（3）审核完毕后，项目办公室将把审核的结果及需要退回的一些原始材料快递至申请人所填写的“家庭住址”处，因此必须准确填写以确保项目办公室与申请人之间邮件送达及时无误。

（4）申请人单位和电话必须填写，如果无业、退休或单位倒闭则分别如实填写，如果务农、经商或自由职业请如实填写。

（5）街道办事处或乡、镇政府名称地址和电话用于核实患者情况，必须填写，不填写申请无效。

（6）“家庭人口”指患者所在的户口本上人口，“家庭总收入/年”指与患者一起生活的亲属的年总收入。个人收入和家庭收入请务必如实填写。不填申请无效，不如实填写一经发现即取消申请和接受赠药资格。

（7）“街道办事处或乡、镇政府核准是否患者已丧失继续治疗的经济能力”请请有关人员本人填写，并请在“经办人签字处”签字，填写日期并加盖相应单位的公章。以上内容有缺少任何一项申请无效。

4、患者个人履历

填写患者中学阶段以来的简历。必须患者本人签名。“证明人签字”请证明单位有关人员签名，“证明单位公章”指患者单位公章，退休、无业或务农请盖居委会或村委会公章。履历不实以及“患者签字”、“证明人签字”和“证明单位公章”有任何空缺均申请无效。

5、患者直系家属经济情况登记表

（1）在填写本表之前请仔细阅读本表最下方的备注。本表所有内容必须按要求如实填写，如有任何空白或者任何不实，申请无效。

（2）请务必如实填写患者每个直系亲属工作单位名称、地址、电话、工作部门和职务、工作时间。不填或不实申请无效。

申请人直系亲属务农、无业或单位倒闭，请如实写明。在工作单位的名称、地址和电话处均填“无”。即使没有任何工作，只要有经济收入请务必如实填写上年度和近5年总收入；确实没有任何收入必须在上年度和近5年总收入处填“无”。申请人直系亲属务农、无业或工作单位倒闭，请所在村委会、居委会或乡镇、街道有关人员作为证明人，填写其联系电话并请本人签名，加盖相应单位公章。 如果申请人子女为大中专院校在校学生或研究生，请在“工作单位名称”处注明就读的学校和专业，在单位地址、单位电话处填写学校地址和电话，工作部门、职务、时间和收入均填“无”，请学生所在学校有关老师作为证明人，请证明人签字并加盖所在院系公章。如果申请人子女是未成年人，请在“工作单位名称”注明情况（如上小学等），其它栏目均填无即可。不用加盖任何公章。

6、关于《中华慈善总会易瑞沙慈善赠药项目患者告知书》的申明

请仔细阅读并签字。“患者姓名（正楷）”、“患者签字”、“签字日期”有任何空缺申请无效。

该申明有2页，内容完全相同，只是在右下方印分别有“中华慈善总会保留”和“患者保留”（该页在“中华慈善总会易瑞沙慈善赠药项目患者告知书”背面）。请把“中华慈善总会保留”的一页随申请表寄回项目办公室，把“患者保留”和“中华慈善总会易瑞沙慈善赠药项目患者告知书”的一张沿虚线裁下妥善保存。

7、中华慈善总会易瑞沙慈善赠药项目患者告知书

该页不用填写，请仔细阅读。

8、委托书

如患者是文盲无法亲自签名，必须填写“委托书”，在这种情况下，该页所有内容均必须填写，如有任何空缺申请均无效。对于这样的患者，在申请表中所有需要患者签名的地方都需要患者本人按手印。

四、《中华慈善总会易瑞沙慈善赠药项目申请人医学条件确认表》的填写

该表由本项目注册医师填写，联系地址和电话务必与其他表格中申请人的地址和电话相同，以免延误申请赠药。本表不允许有任何空白，请申请人拿到表后仔细检查，以免医师工作繁忙漏填表格内容，延误申请时间。

在填表中遇到任何问题，请拨打项目热线：4006650809